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※您器官捐贈的意願,健保局將會加註於您的健保IC健保卡。

備註:-*號為必填(若資料不齊,將無法辦理)
-填寫完成後,請將申請內容列印,於簽署欄簽名,回寄本單位始完成本次申請
-若您尚未年滿20歲,請於回函簽名時,亦經法定代理人同意簽章後回寄本單位始完成本次申請
*簽署人:
*國民身分證
統一編號:
國民身分證統一編號/居留證 護照號碼
*出生年月日: 中華民國
*聯絡電話:   (範例:02-12345678#1234;09XX-123456)
*聯絡地址:      
請輸入街道名稱(例如:開元路35號4樓)
*申請日期: 中華民國
法定代理人:
法定代理人
國民身分證統一編號:
*本人: 希望不希望 獲得器官捐贈卡
簽署原因:
(自由書寫)

(限定37個字以內,請不要輸入-。「」,:、()等符號以及空白鍵、Enter鍵)
給家人的話:
(自由書寫)

(限定37個字以內,請不要輸入-。「」,:、()等符號以及空白鍵、Enter鍵)
*願意捐贈器官(組織)
項目:(可複選):
全部捐贈  心臟  肺臟  肝臟  胰臟  腎臟

小腸  眼角膜  皮膚  骨骼  心瓣膜  血管
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