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申請說明
健保局會將器官捐贈的意願加註於您的健保IC卡。
填寫完成後,請將申請內容列印,於簽署欄簽名,回寄本單位始完成本次申請
若您尚未年滿20歲,請於回函簽名時,亦經法定代理人同意簽章後回寄本單位始完成本次申請
器官捐贈同意申請表
*號為必填(若資料不齊,將無法辦理)
*簽署人
*身分證號
*生日
*連絡電話
*連絡地址
*申請日期
法定代理人
本人是否希望獲得器官捐贈卡
希望
不希望
簽署原因
給家人的話
願意捐贈器官/組織項目(可複選)
全部捐贈
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